Al Dirigente Scolastico
Istituto Statale“A. Romagnoli”
Via Gregorio VII, 601
00165 - Roma
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Prot.n:
OGGETTO:
Il sottoscritto…………..……………………………….…., Dirigente Scolastico / Docente,
CHIEDE LA CONSULENZA
per l’alunno…………………………………………....……..frequentante la scuola………………..…………….,
classe ………..., per il giorno …………………………, dalle ore.......……alle ore....……... di:
Insegnante ..................................................
Neuropsichiatra Infantile
Equipe medica pediatrica / oculistica
Data,
Timbro e firma del Dirigente Scolastico o del delegato
…….. …………....................…………………..………
